home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / sam / pe / 5610.sam < prev    next >
Text File  |  1993-08-01  |  3KB  |  95 lines
  1. DECLARATION OF A DESIRE FOR A NATURAL DEATH AS PROVIDED BY NORTH
  2. CAROLINA G.S. 90-321 
  3.  
  4.     I, Michelle Nichols,  being of sound mind, desire that my life
  5. not be prolonged by extraordinary means if my condition is
  6. determined to be terminal and incurable. I am aware and understand
  7. that this writing authorizes a physician to withhold or
  8. discontinue extraordinary means. 
  9.  
  10.  
  11. This the ______________ day of ___________________ 19______ 
  12.  
  13.  
  14.  
  15.  
  16. ________________________________________________ 
  17. SIGNATURE-- Michelle Nichols 
  18.  
  19.     I hereby state that the declarant, Michelle Nichols, being of
  20. sound mind signed the above declaration in my presence and that I
  21. am not related to the declarant by blood or marriage and that I do
  22. not know or have a reasonable expectation that I would be entitled
  23. to any portion of the estate of the declarant, under any existing
  24. will or codicil of the declarant, or as an heir under the
  25. Intestate Succession Act if the declarant died on this date
  26. without a will. I also state that I am not the declarant's
  27. attending physician or an employee of the declarant's attending
  28. physician or an employee of a health facility in which the
  29. declarant is a patient or an employee of a nursing home or any
  30. group-care home where the declarant resides. I further state that
  31. I do not now have any claim against the declarant. 
  32.  
  33.  
  34.  
  35. Witness 
  36.  
  37.  
  38. ____________________________________________________________ 
  39.  
  40.  
  41. Witness 
  42.  
  43.  
  44.  
  45. ____________________________________________________________ 
  46.  
  47.  
  48.  
  49.  
  50.              Certificate 
  51. I, _____________________________________________(state if Clerk 
  52.  
  53. of Superior Court or Deputy Clerk or Notary Public) for 
  54.  
  55. _________________________________ County, hereby certify that
  56. Michelle Nichols, the declarant, appeared before me and swore to
  57. me and to the witnesses in my presence that this instrument is his
  58. Declaration Of A Desire for A Natural Death, and that he willingly
  59. and voluntarily made and executed it as his free act and deed for
  60. the purposes expressed in it, I further certify 
  61.  
  62. that __________________________________  and 
  63.  
  64.  
  65. __________________________ witnesses, appeared before me and swore
  66. that they witnessed Michelle Nichols, declarant, sign the attached
  67. declaration, believing him to be of a sound mind; and also swore
  68. that at the time they witnessed the declaration (i) they were not
  69. related within the third degree to the declarant or to the
  70. declarant's spouse, and (ii) they did not know or have a
  71. reasonable expectation that they would be entitled to any portion
  72. of the estate of the declarant upon the declarant's death under
  73. any will of the declarant or codicil thereto then existing or
  74. under the Intestate Succession Act as it provides at that time,
  75. and (iii) they were not a physician attending the declarant or an
  76. employee of an attending physician or an employee of a health
  77. facility in which the declarant was a patient or an employee of a
  78. nursing home or any group-care home in which the declarant
  79. resided, and (iv) they did not have a claim against the declarant.
  80. I further certify that I am satisfied as to the 
  81.  
  82. genuineness and due execution of the declaration. This the _____ 
  83.  
  84. _____ of ______________, 19______. 
  85.  
  86.  
  87.  
  88.  
  89. ________________________________________________ 
  90.  
  91. Title: ____________________________________ 
  92.  
  93. County of Johns 
  94.                            
  95.